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Liebe Kunden,

Dieser Fragebogen soll die Kommunikation zwischen Ihnen und Ihrem Koordinator und Arzt beschleunigen und klären. Bitte füllen Sie die geforderten Informationen aus. Ihr Koordinator wird sich dann mit Ihnen in Verbindung setzen.

Vielen Dank für Ihre Zeit und das Ausfüllen
REPROMEDA

[DE] Dotazník

An welcher Art von Behandlung sind Sie interessiert?

Bitte wählen Sie die Art der Behandlung aus, an der Sie interessiert sind

Ich interessiere mich für Gentests an Embryonen

Ja

Nein

Ich weiß es noch nicht

Grundinformationen der Partnerin

Titel

Name

Nachname

Geburtsdatum oder Geburtsnummer

Straße und Hausnummer

Gemeinde

Postleitzahl

Bundesland

Telefon

E-mail

Grundinformationen des Partners

Titel

Name

Nachname

Geburtsdatum oder Geburtsnummer

Straße und Hausnummer

Gemeinde

Postleitzahl

Bundesland

Telefon

E-mail

Krankengeschichte der Partnerin

Wurde Ihre Unfruchtbarkeit in der Vergangenheit mittels IVF behandelt?

Ja

Nein

Kennen Sie Ihren aktuellen AMH-Hormonspiegel? Bitte geben Sie die Einheiten und das Testdatum an.

Wurden Sie wegen einer schweren Krankheit behandelt? Wenn ja, welches?

Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welches?

Wurde bei Ihnen eine sexuell übertragbare Krankheit diagnostiziert?

HIV

Ja

Nein

Syphilis

Ja

Nein

Hepatitis B

Ja

Nein

Hepatitis C

Ja

Nein

Krankengeschichte des Partners

Wurden Sie wegen einer schweren Krankheit behandelt? Wenn ja, welches?

Haben Sie Probleme mit der Erektion oder der Ejakulation?

Ja

Nein

Haben Sie ein Spermiogramm durchführen lassen? Please include the date and result. Bitte Datum und Ergebnis angeben.

Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welches?

Wurde bei Ihnen eine sexuell übertragbare Krankheit diagnostiziert?

HIV

Ja

Nein

Syphilis

Ja

Nein

Hepatitis B

Ja

Nein

Hepatitis C

Ja

Nein

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Ich bin mit der Verarbeitung der personenbezogenen Daten einverstanden

Einwilligung in die Übermittlung der Ergebnisse

Ich bin mit der Übermittlung der Ergebnisse per E-Mail oder Post einverstanden.

Wählen Sie aus, wie die Ergebnisse gesendet werden sollen

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Ganzheitlicher Ansatz

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Ich habe ein genetisches Problem
Ich bin in onkologischer Behandlung

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